Logo BIP Logo ePUAP
Biuletyn Informacji Publicznej
herb jednostki
Szkoła Podstawowa w Boninie
System eBoi

eBoi
Jak załatwić sprawę?

System eWrota

eWrota
BIPy jednostek organizacyjnych.

WNIOSEK


WNIOSEK O PRZYZNANIE

dofinansowania zakupu podręczników

Nr ewidencyjny wniosku

................/................

1. Dane osobowe rodziców ( prawnych opiekunów ) - wnioskodawcy

Nazwisko

Imiona

2. Adres zamieszkania

Ulica

Miejscowość

Kod pocztowy

Województwo

3. Dane osobowe ucznia - uprawnionego

Nazwisko

Imiona

Imię ojca

Imię matki

PESEL ucznia

Data i miejsce urodzenia

4. Informacja o szkole, do której w roku szkolnym 2015/2016 będzie uczęszczać dziecko.

Nazwa szkoły

5. W roku szkolnym 2015/2016 uczeń rozpoczyna:

1) naukę w klasie III szkoły podstawowej

2) naukę w klasie III, V, VI szkoły podstawowej ………………………………………………………………………………………….

Punkt 2 dotyczy ,,uczniów niepełnosprawnych” (słobowidzących, niesłyszących, słabosłyszących, z niepełnosprawnością ruchową w tym afazją, z autyzmem w tym z zespołem Aspergera, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, umiarkowanym lub znacznym oraz uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi w przypadku, gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej, posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz.2572 z późn. zm.)uczęszczający w roku szkolnym 2015/2016 do szkół podstawowych.

6. Uczeń spełnia kryterium dochodowe,

miesięczna wysokość dochodu netto na 1 osobę w rodzinie wynosi ………......................,........

Nie dotyczy uczniów pkt. 5 pkt. 2

7. Uczeń nie spełnia kryterium dochodowego, ale w rodzinie występuje: ( proszę zaznaczyć znakiem X):

ubóstwo,

sieroctwo,

bezdomność,

niepełnosprawność,

bezrobocie,

długotrwała lub ciężka choroba,

przemoc w rodzinie

wielodzietność,

brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo - wychowawczych

alkoholizm,

narkomania,

klęska żywiołowa lub ekologiczna

zdarzenie losowe, sytuacja kryzysowa (wymienić jakie ? ) ....................................................................................................................................

UZASADNIENIE

(w przypadku uczniów niespełniających kryterium dochodowego) ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………………..

8. Wnioskowana forma pomocy - dofinansowanie zakupu podręczników tylko do kształcenia ogólnego, do kształcenia ogólnego i specjalnego, tylko do kształcenia specjalnego, materiałów edukacyjnych*

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu dofinansowania zakupu podręczników.

…….......................…..........................................

miejscowość, data

……………………………………….................................................................

podpis rodzica ucznia (opiekuna prawnego)

Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia

Dane dotyczące dochodów uzyskiwanych przez członków rodziny

Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie

domowym. Do niniejszego oświadczenia załączam odrębne zaświadczenia o dochodach dla każdej niżej

wymienionej osoby lub zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej.

Dochód oblicza się w sposób wskazany w ustawie o pomocy społecznej (patrz objaśnienia).

L.p

Imię i nazwisko

Miejsce pracy / nauki

Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą

Wysokość uzyskiwanego

dochodu netto w zł

1.

……….………….……………………..

……………..…………………………..

…………………..…………………………..

……………………………………………….

………………..………

………….…….…………….

2.

………………..………………………...

………………..…………………………

…………………..…………………………..

……………………………………………….

……………………….

………………..…………….

3.

………………..……………………….

……………......………………………

…………………..…………………………..

……………………………………………….

……..…………………

………………..………………

4.

………………………………………………..………………………………….

…………………..…………………………..

……………………………………………….

……..…………………

………………..………………

5.

……………..………………………….

……………...…………………………

…………………..………………………….

………………………………………………

…..…………………….

…………………..……………

6.

……………………………………………...……………………………………

………...……………………..…………….

………………………………………………

…………………………

………………..………………

7.

............................................................................................

..................................................

..................................................

.............................

...................................

8.

……………………………………………………………………………………

……………………………………………….

……………………………………………….

………….…..………….

…………..…………………

Łączny dochód netto wszystkich członków rodziny wynosi …………………………,…......…. zł.

Miesięczna wysokość dochodu netto na 1 osobę w rodzinie wynosi ……......……………,…...…… zł.

Dochód obliczyłem /am na zasadach określonych w art. 8 ust. 3 -13 ustawy o pomocy społecznej.

Do niniejszego oświadczenia załączam zaświadczenia o dochodach dla każdej osoby pozostającej we wspólnym gospodarstwie lub zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej.

Uprzedzony o odpowiedzialności wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym oświadczeniu.

...................................................

miejscowość, data

……………………………………………................................................................

podpis rodzica ucznia (opiekuna prawnego)

*niewłaściwe skreślić

OBJAŚNIENIA

1. Pkt 6 i pkt 7 wniosku nie dotyczy ,,uczniów niepełnosprawnych'',

2. W przypadku uczniów niepełnosprawnych do wniosku należy dołączyć orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r.
o systemie oświaty,

3. Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o :

  1. miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych;

  2. składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu
    w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach;

  3. kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób.

  4. do dochodu ustalonego w myśl ust.1 nie wlicza się jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego oraz wartości świadczeń w naturze.

4. Do oświadczenia należy dołączyć odpowiednio:

  1. zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości dochodów netto uzyskanych przez członka

rodziny w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, jeżeli dochody te podlegają opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych,

  1. zaświadczenie z ZUS lub KRUS o otrzymywanych świadczeniach lub odcinek renty

/emerytury za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku,

  1. zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy potwierdzające, że osoba jest zarejestrowana jako bezrobotna bez prawa do zasiłku lub zaświadczenia o pobieraniu zasiłku dla bezrobotnych za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku,

  2. zaświadczenie z Ośrodka Pomocy Społecznej o uzyskiwanej pomocy materialnej lub decyzja o przyznaniu zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłków, a także zasiłku pielęgnacyjnego ( kserokopia),

  3. decyzja o przyznaniu zasiłku stałego i okresowego z Ośrodka Pomocy Społecznej

( kserokopia),

  1. oświadczenie o wysokości otrzymanych alimentów lub kserokopia dokumentu

stwierdzającego wysokość otrzymywanych alimentów w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku,

  1. stosowne zaświadczenie z urzędu skarbowego o osiągniętym dochodzie z innych źródeł

niż w pkt. 1-6 w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku (według zasad określonych w ustawie o pomocy społecznej- patrz poniżej),

  1. zaświadczenie z Urzędu Gminy o wielkości posiadanego gospodarstwa rolnego lub kopia aktualnej decyzji w sprawie wymiaru podatku rolnego,

  2. oświadczenie o dochodach uzyskiwanych z pracy dorywczej.

Wyciąg z ustawy z dn.12 marca 2004 r. o pomocy społecznej ( tekst ujednolicony Dz. U. z 2013 r., poz. 182)

Art. 8.(...)

3. Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o:

1) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych;

2) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach;

3) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób.

4. Do dochodu ustalonego zgodnie z ust. 3 nie wlicza się:

1) jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego,

2) zasiłku celowego,

3) pomocy materialnej mającej charakter socjalny albo motywacyjny, przyznawanej na podstawie przepisów o systemie oświaty,

4) wartości świadczenia w naturze,

5) świadczenia przysługującego osobie bezrobotnej na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych.

5. W stosunku do osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą:

1) opodatkowaną podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych - za dochód przyjmuje się przychód z tej działalności pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, obciążenie podatkiem należnym określonym w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych i składkami na ubezpieczenie zdrowotne określonymi w przepisach o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, związane z prowadzeniem tej działalności oraz odliczonymi od dochodu składkami na ubezpieczenia społeczne niezaliczonymi do kosztów uzyskania przychodów, określonymi w odrębnych przepisach, z tym że dochód ustala się, dzieląc kwotę dochodu z działalności gospodarczej wykazanego w zeznaniu podatkowym złożonym za poprzedni rok kalendarzowy przez liczbę miesięcy, w których podatnik prowadził działalność, a jeżeli nie prowadził działalności, za dochód przyjmuje się kwotę zadeklarowaną w oświadczeniu tej osoby;

2) opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne - za dochód przyjmuje się kwotę zadeklarowaną w oświadczeniu tej osoby.

6. W sytuacji gdy podatnik łączy przychody z działalności gospodarczej z innymi przychodami lub rozlicza się wspólnie z małżonkiem, przez podatek należny, o którym mowa w ust. 5 pkt 1, rozumie się podatek wyliczony w takiej proporcji, w jakiej pozostaje dochód podatnika z pozarolniczej działalności gospodarczej wynikający z deklaracji podatkowych do sumy wszystkich wykazanych w nich dochodów.

7. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego, zawierającego informację o wysokości:

1) przychodu,

2) kosztów uzyskania przychodu,

3) różnicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania,

4) dochodów z innych źródeł niż pozarolnicza działalność gospodarcza w przypadkach, o których mowa w ust. 6;

5) odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenia społeczne,

6) należnego podatku,

7) odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne związanych z prowadzeniem pozarolniczej działalności gospodarczej.

8. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierającego informację o formie opodatkowania oraz na podstawie dowodu opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych.

9. Przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 250 zł.

10. Dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej i z ha przeliczeniowych oraz z innych źródeł sumuje się.

11. W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia z pomocy społecznej dochodu jednorazowego przekraczającego pięciokrotnie kwoty:

1) kryterium dochodowego osoby samotnie gospodarującej, w przypadku osoby samotnie gospodarującej,

2) kryterium dochodowego rodziny, w przypadku osoby w rodzinie

- kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na 12 kolejnych miesięcy, poczynając od miesiąca, w którym dochód został wypłacony.

12. W przypadku uzyskania jednorazowo dochodu należnego za dany okres, kwotę tego dochodu uwzględnia się w dochodzie osoby lub rodziny przez okres, za który uzyskano ten dochód.

13. W przypadku uzyskiwania dochodu w walucie obcej, wysokość tego dochodu ustala się według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego z dnia wydania decyzji administracyjnej w sprawie świadczenia z pomocy społecznej.

Załączniki do pobrania

Lp. Plik Data dodania Liczba pobrań
1 WNIOSEK WYPRAWKA SZKOLNA 2015 2016.doc (DOC, 84.50Kb) 2015-08-27 12:28:57 649 razy

Metadane - wyciąg z rejestru zmian

Akcja Osoba Data
Dodanie dokumentu: Zofia Kozłowska 27-08-2015 12:28:57
Osoba, która wytworzyła informację lub odpowiada za treść informacji: Urszula Nawrocka 27-08-2015
Ostatnia aktualizacja: Zofia Kozłowska 27-08-2015 12:28:57