WNIOSEK
WNIOSEK O PRZYZNANIE dofinansowania zakupu podręczników |
Nr ewidencyjny wniosku
................/................ |
||||||||||||||||||||||||||
1. Dane osobowe rodziców ( prawnych opiekunów ) - wnioskodawcy |
|||||||||||||||||||||||||||
Nazwisko |
|
||||||||||||||||||||||||||
Imiona |
|
|
|||||||||||||||||||||||||
2. Adres zamieszkania |
|||||||||||||||||||||||||||
Ulica |
|
Miejscowość |
|
||||||||||||||||||||||||
Kod pocztowy |
|
|
|
|
|
|
Województwo |
|
|||||||||||||||||||
3. Dane osobowe ucznia - uprawnionego |
|||||||||||||||||||||||||||
Nazwisko |
|
||||||||||||||||||||||||||
Imiona |
|
|
|||||||||||||||||||||||||
Imię ojca |
|
||||||||||||||||||||||||||
Imię matki |
|
||||||||||||||||||||||||||
PESEL ucznia |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
Data i miejsce urodzenia |
|
|
|||||||||||||||||||||||||
4. Informacja o szkole, do której w roku szkolnym 2015/2016 będzie uczęszczać dziecko.
|
|||||||||||||||||||||||||||
Nazwa szkoły |
|
||||||||||||||||||||||||||
5. W roku szkolnym 2015/2016 uczeń rozpoczyna:
1) naukę w klasie III szkoły podstawowej 2) naukę w klasie III, V, VI szkoły podstawowej ………………………………………………………………………………………….
Punkt 2 dotyczy ,,uczniów niepełnosprawnych” (słobowidzących, niesłyszących, słabosłyszących, z niepełnosprawnością ruchową w tym afazją, z autyzmem w tym z zespołem Aspergera, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, umiarkowanym lub znacznym oraz uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi w przypadku, gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej, posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz.2572 z późn. zm.)uczęszczający w roku szkolnym 2015/2016 do szkół podstawowych. |
|||||||||||||||||||||||||||
6. Uczeń spełnia kryterium dochodowe, miesięczna wysokość dochodu netto na 1 osobę w rodzinie wynosi ………......................,........ Nie dotyczy uczniów pkt. 5 pkt. 2 |
|||||||||||||||||||||||||||
7. Uczeń nie spełnia kryterium dochodowego, ale w rodzinie występuje: ( proszę zaznaczyć znakiem X): ubóstwo, sieroctwo, bezdomność, niepełnosprawność, bezrobocie, długotrwała lub ciężka choroba, przemoc w rodzinie wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo - wychowawczych alkoholizm, narkomania, klęska żywiołowa lub ekologiczna zdarzenie losowe, sytuacja kryzysowa (wymienić jakie ? ) ....................................................................................................................................
UZASADNIENIE (w przypadku uczniów niespełniających kryterium dochodowego) ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ………………………………………………………………………………………………………………………….. |
|||||||||||||||||||||||||||
8. Wnioskowana forma pomocy - dofinansowanie zakupu podręczników tylko do kształcenia ogólnego, do kształcenia ogólnego i specjalnego, tylko do kształcenia specjalnego, materiałów edukacyjnych*
|
|||||||||||||||||||||||||||
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu dofinansowania zakupu podręczników. |
|||||||||||||||||||||||||||
…….......................….......................................... miejscowość, data |
………………………………………................................................................. podpis rodzica ucznia (opiekuna prawnego) |
||||||||||||||||||||||||||
Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia
|
|||||||||||||||||||||||||||
Dane dotyczące dochodów uzyskiwanych przez członków rodziny
|
|||||||||||||||||||||||||||
Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Do niniejszego oświadczenia załączam odrębne zaświadczenia o dochodach dla każdej niżej wymienionej osoby lub zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej. Dochód oblicza się w sposób wskazany w ustawie o pomocy społecznej (patrz objaśnienia). |
|||||||||||||||||||||||||||
L.p
|
Imię i nazwisko |
Miejsce pracy / nauki |
Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą |
Wysokość uzyskiwanego dochodu netto w zł |
|||||||||||||||||||||||
1. |
……….………….…………………….. ……………..………………………….. |
…………………..………………………….. ………………………………………………. |
………………..……… |
………….…….……………. |
|||||||||||||||||||||||
2. |
………………..………………………... ………………..………………………… |
…………………..………………………….. ………………………………………………. |
………………………. |
………………..……………. |
|||||||||||||||||||||||
3. |
………………..………………………. ……………......……………………… |
…………………..………………………….. ………………………………………………. |
……..………………… |
………………..……………… |
|||||||||||||||||||||||
4. |
………………………………………………..…………………………………. |
…………………..………………………….. ………………………………………………. |
……..………………… |
………………..……………… |
|||||||||||||||||||||||
5. |
……………..…………………………. ……………...………………………… |
…………………..…………………………. ……………………………………………… |
…..……………………. |
…………………..…………… |
|||||||||||||||||||||||
6. |
……………………………………………...…………………………………… |
………...……………………..……………. ……………………………………………… |
………………………… |
………………..……………… |
|||||||||||||||||||||||
7.
|
............................................................................................ |
.................................................. .................................................. |
............................. |
................................... |
|||||||||||||||||||||||
8. |
…………………………………………………………………………………… |
………………………………………………. ………………………………………………. |
………….…..…………. |
…………..………………… |
Łączny dochód netto wszystkich członków rodziny wynosi …………………………,…......…. zł.
|
|
Miesięczna wysokość dochodu netto na 1 osobę w rodzinie wynosi ……......……………,…...…… zł.
|
|
Dochód obliczyłem /am na zasadach określonych w art. 8 ust. 3 -13 ustawy o pomocy społecznej. Do niniejszego oświadczenia załączam zaświadczenia o dochodach dla każdej osoby pozostającej we wspólnym gospodarstwie lub zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej. |
|
Uprzedzony o odpowiedzialności wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym oświadczeniu. |
|
................................................... miejscowość, data |
……………………………………………................................................................ podpis rodzica ucznia (opiekuna prawnego) |
*niewłaściwe skreślić
OBJAŚNIENIA
1. Pkt 6 i pkt 7 wniosku nie dotyczy ,,uczniów niepełnosprawnych'',
2. W przypadku uczniów niepełnosprawnych do wniosku należy dołączyć orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r.
o systemie oświaty,
3. Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o :
miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych;
składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu
w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach;kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób.
do dochodu ustalonego w myśl ust.1 nie wlicza się jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego oraz wartości świadczeń w naturze.
4. Do oświadczenia należy dołączyć odpowiednio:
zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości dochodów netto uzyskanych przez członka
rodziny w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, jeżeli dochody te podlegają opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych,
zaświadczenie z ZUS lub KRUS o otrzymywanych świadczeniach lub odcinek renty
/emerytury za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku,
zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy potwierdzające, że osoba jest zarejestrowana jako bezrobotna bez prawa do zasiłku lub zaświadczenia o pobieraniu zasiłku dla bezrobotnych za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku,
zaświadczenie z Ośrodka Pomocy Społecznej o uzyskiwanej pomocy materialnej lub decyzja o przyznaniu zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłków, a także zasiłku pielęgnacyjnego ( kserokopia),
decyzja o przyznaniu zasiłku stałego i okresowego z Ośrodka Pomocy Społecznej
( kserokopia),
oświadczenie o wysokości otrzymanych alimentów lub kserokopia dokumentu
stwierdzającego wysokość otrzymywanych alimentów w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku,
stosowne zaświadczenie z urzędu skarbowego o osiągniętym dochodzie z innych źródeł
niż w pkt. 1-6 w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku (według zasad określonych w ustawie o pomocy społecznej- patrz poniżej),
zaświadczenie z Urzędu Gminy o wielkości posiadanego gospodarstwa rolnego lub kopia aktualnej decyzji w sprawie wymiaru podatku rolnego,
oświadczenie o dochodach uzyskiwanych z pracy dorywczej.
Wyciąg z ustawy z dn.12 marca 2004 r. o pomocy społecznej ( tekst ujednolicony Dz. U. z 2013 r., poz. 182)
Art. 8.(...)
3. Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o:
1) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych;
2) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach;
3) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób.
4. Do dochodu ustalonego zgodnie z ust. 3 nie wlicza się:
1) jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego,
2) zasiłku celowego,
3) pomocy materialnej mającej charakter socjalny albo motywacyjny, przyznawanej na podstawie przepisów o systemie oświaty,
4) wartości świadczenia w naturze,
5) świadczenia przysługującego osobie bezrobotnej na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych.
5. W stosunku do osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą:
1) opodatkowaną podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych - za dochód przyjmuje się przychód z tej działalności pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, obciążenie podatkiem należnym określonym w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych i składkami na ubezpieczenie zdrowotne określonymi w przepisach o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, związane z prowadzeniem tej działalności oraz odliczonymi od dochodu składkami na ubezpieczenia społeczne niezaliczonymi do kosztów uzyskania przychodów, określonymi w odrębnych przepisach, z tym że dochód ustala się, dzieląc kwotę dochodu z działalności gospodarczej wykazanego w zeznaniu podatkowym złożonym za poprzedni rok kalendarzowy przez liczbę miesięcy, w których podatnik prowadził działalność, a jeżeli nie prowadził działalności, za dochód przyjmuje się kwotę zadeklarowaną w oświadczeniu tej osoby;
2) opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne - za dochód przyjmuje się kwotę zadeklarowaną w oświadczeniu tej osoby.
6. W sytuacji gdy podatnik łączy przychody z działalności gospodarczej z innymi przychodami lub rozlicza się wspólnie z małżonkiem, przez podatek należny, o którym mowa w ust. 5 pkt 1, rozumie się podatek wyliczony w takiej proporcji, w jakiej pozostaje dochód podatnika z pozarolniczej działalności gospodarczej wynikający z deklaracji podatkowych do sumy wszystkich wykazanych w nich dochodów.
7. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego, zawierającego informację o wysokości:
1) przychodu,
2) kosztów uzyskania przychodu,
3) różnicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania,
4) dochodów z innych źródeł niż pozarolnicza działalność gospodarcza w przypadkach, o których mowa w ust. 6;
5) odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenia społeczne,
6) należnego podatku,
7) odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne związanych z prowadzeniem pozarolniczej działalności gospodarczej.
8. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierającego informację o formie opodatkowania oraz na podstawie dowodu opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych.
9. Przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 250 zł.
10. Dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej i z ha przeliczeniowych oraz z innych źródeł sumuje się.
11. W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia z pomocy społecznej dochodu jednorazowego przekraczającego pięciokrotnie kwoty:
1) kryterium dochodowego osoby samotnie gospodarującej, w przypadku osoby samotnie gospodarującej,
2) kryterium dochodowego rodziny, w przypadku osoby w rodzinie
- kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na 12 kolejnych miesięcy, poczynając od miesiąca, w którym dochód został wypłacony.
12. W przypadku uzyskania jednorazowo dochodu należnego za dany okres, kwotę tego dochodu uwzględnia się w dochodzie osoby lub rodziny przez okres, za który uzyskano ten dochód.
13. W przypadku uzyskiwania dochodu w walucie obcej, wysokość tego dochodu ustala się według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego z dnia wydania decyzji administracyjnej w sprawie świadczenia z pomocy społecznej.
Załączniki do pobrania
Lp. | Plik | Data dodania | Liczba pobrań |
---|---|---|---|
1 | WNIOSEK WYPRAWKA SZKOLNA 2015 2016.doc (DOC, 84.50Kb) | 2015-08-27 12:28:57 | 649 razy |
Metadane - wyciąg z rejestru zmian
Akcja | Osoba | Data |
---|---|---|
Dodanie dokumentu: | Zofia Kozłowska | 27-08-2015 12:28:57 |
Osoba, która wytworzyła informację lub odpowiada za treść informacji: | Urszula Nawrocka | 27-08-2015 |
Ostatnia aktualizacja: | Zofia Kozłowska | 27-08-2015 12:28:57 |