Logo BIP Logo ePUAP
Biuletyn Informacji Publicznej
herb jednostki
Szkoła Podstawowa w Boninie
System eBoi

eBoi
Jak załatwić sprawę?

System eWrota

eWrota
BIPy jednostek organizacyjnych.

Wniosek do świetlicy szkolnej.

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ

Proszę o przyjęcie (imię i nazwisko dziecka)...............................................................................

urodzonego/nej (dzień, miesiąc, rok).................................w (miejscowość)................................

do świetlicy szkolnej w Szkole Podstawowej w Boninie.

Adres zamieszkania dziecka.........................................................................................................

.........................................................................................telefon...................................................

Do świetlicy szkolnej będą zapisywani uczniowie dojeżdżający oraz ci uczniowie, których oboje rodzice pracują zawodowo!

 

Matka/opiekun prawny

Ojciec/opiekun prawny

Imię i Nazwisko

 

 

Adres zamieszkania

 

 

Tel. domowy

 

 

Tel. komórkowy

 

 

Potwierdzenia zatrudnienia

 

 

 

 

pieczątka zakładu pracy

 

 

 

 

pieczątka zakładu pracy

Tel. stacjonarny do zakładu pracy

   

 

Dodatkowe informacje o dziecku np. stała choroba, wady rozwojowe, alergie, szczególna wskazówki lub przeciwwskazania................................................................................................

.......................................................................................................................................................

W szczególnych okolicznościach (lub w razie wypadku) i przy uniemożliwionym kontakcie z rodzicami lub opiekunami należy powiadomić
(imię i nazwisko)....................................................................(adres)............................................

.................................................................................................telefon............................................

Niepotrzebne skreślić!

 

Oświadczenie

 

Oświadczam, iż moje dziecko (imię i nazwisko dziecka).................................................

Będzie samodzielnie wracać ze świetlicy szkolnej do domu Jednocześnie informuję, że ponoszę pełną odpowiedzialność za samodzielny powrót dziecka do domu.

data...................czytelny podpis rodzica lub opiekuna.................................................................

Osoby upoważnione do odbioru dziecka:

1………………………………………………………………………………………………….

2………………………………………………………………………………………………….

3.....................................................................................................................................................

data...................czytelny podpis rodzica lub opiekuna.................................................................

 

Upoważnienie w/w osób do odbioru dziecka ze świetlicy Szkoły Podstawowej w Boninie jest równoznaczne ze zgodą rodzica/opiekuna prawnego na przyjęcie odpowiedzialności za zdrowie i bezpieczeństwo dziecka.

Oświadczenie

Oświadczam, iż moje dziecko (imię i nazwisko dziecka).................................................

będzie samodzielnie wracać do domu po odprowadzeniu do autobusu szkolnego jadącego do (miejscowość zamieszkania).........................................................................................................

data...................czytelny podpis rodzica lub opiekuna.................................................................

 

 

Metadane - wyciąg z rejestru zmian

Akcja Osoba Data
Dodanie dokumentu: Zofia Kozłowska 06-11-2019 08:13:28
Osoba, która wytworzyła informację lub odpowiada za treść informacji: Zofia Kozłowska 06-11-2019
Ostatnia aktualizacja: Zofia Kozłowska 06-11-2019 08:13:28